Basisvorming Palliatieve Leuven

Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de basisvorming voor vrijwilligers op de palliatieve eenheden die plaatsvindt in Leuven

Familienaam:

Voornaam:

Telefoonnummer: Optioneel

GSM-nummer: Optioneel

E-mailadres:

Straat en huisnummer: Optioneel

Postcode: Optioneel

Woonplaats: Optioneel

Land: Optioneel

Ik ben vegetarisch:

Nee

Opmerkingen: Optioneel